ATTENTION : Cette consultation peut permettre à des personnes résidant loin de Nantes ou souhaitant ne se déplacer qu'en vue d'une intervention, de recevoir toutes les informations utiles la concernant spécifiquement pour l'aider à prendre la décision d'intervention. Elle ne remplace pas la consultation avec le médecin qui est toujours indispensable avant toute intervention.

PHOTOS : Il serait souhaitable que vous adressiez 2 photos en document séparé de cet email : une de face vue légèrement d'en haut, une de dos tête inclinée en arrière pour voir le haut du crâne, à l’adresse :
contact@breteche-greffes-cheveux.com

LA CONNAISSANCE DE CE SITE ET TOUS LES RENSEIGNEMENTS QUE VOUS NOUS DONNEREZ SONT INDISPENSABLES POUR NOUS PERMETTRE DE VOUS ADRESSER EN RETOUR :
UN DOSSIER COMPLET D'INTERVENTION AVEC INFORMATIONS, ORDONNANCES, CONTRAT ET DEVIS…

N'oubliez pas de donner votre adresse email, sinon il nous est impossible de vous répondre. Merci

Nom :
Prénom :
Sexe :

Profession :

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Date de naissance :
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Ville :
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 Veuillez ici indiquer votre adresse email, sinon il nous est impossible de vous répondre.
 
 
HISTORIQUE      
A quel âge avez vous commencé à perdre vos cheveux ? ans    
La chute de cheveux a t'elle été constante depuis le début ?


Il y a t'il eu des périodes de perte plus intenses ?


   
La chute a t'elle diminué actuellement....?


   
Pour les femmes
Selon le tableau de Ludwig ci-dessous, quel Numéro vous donneriez-vous ?		  
breteche-greffes-cheveux
Pour les hommes
Selon le tableau d'Hamilton ci-dessous, quel Numéro vous donneriez-vous ?		  
breteche-greffes-cheveux

Le mieux serait de nous adresser deux photos : une de face et une du haut de la tête, ne dépassant pas 400Ko chacune.
Adresser les en pièces séparées en cliquant ici, en indiquant dans l'objet du mail "photos questionnaire", votre nom et prénom.
Y a t'il dans votre famille d'autres personnes dégarnies ?    
Pére :


Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Frére :
 Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Grand-pére paternel :
Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Grand-pére maternel :
Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Arrière grand-père :
Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Oncle :
Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
Cousin :
Quel Numéro leur donneriez-vous ?
A quel âge?
       

TRAITEMENTS ANTERIEURS
Avez-vous déjà suivi un traitement contre la chute de cheveux ?
Minoxidil / Propécia / Polyvitaminés / autres :
Quel est votre degré de satisfaction ? très satisfait satisfait passable insatisfait
Prothèse capillaire : type : Date :
Durée : ans
Chirurgie par « gros greffons » :
nombre de greffons :
Date(s) :
Réduction de tonsure : Date :    
Microgreffes:
Combien :
nombre de greffons (ordre des dates)  :
Date(s) :
Nombre de "  bandelette(s)" :

VOS CHEVEUX

Vos cheveux sont-ils :

De quelle couleur naturelle ?

très fins

roux
fins blonds
moyens châtains
épais bruns
raides noirs
bouclés poivre et sel
frisés blancs
   
Densité de la "couronne"
 
   
Hauteur de la "couronne" à l'arrière : en cm
(du bas à la tonsure) 		 
   

Comment vous coiffez-vous ?

Quel est la densité des cheveux se situant  au niveau de la nuque ?
en arrière

importante

en avant moyenne
avec une raie au milieu faible
avec une raie à gauche  
avec une raie à droite  
très court moyenne longueur  long  
   
INTERVENTION :
Quelles zones souhaitez-vous voir greffées : avant golfes haut (vertex) tonsure bandelettes


Souhaitez-vous privilégier l'implantation :

  en avant :
en arrière :
Etes-vous particulièrement sensible aux piqûres (douleur, malaise...) :  
Souhaitez-vous une anesthésie au masque :  
OU simplement une anesthésie locale  
Souhaitez-vous faire une greffe d'un maximum de greffons en une fois :  
OU préférez-vous réintervenir une seconde fois :  

 

QUESTIONNAIRE SANTÉ GÉNÉRALE

ANTÉCÉDANTS CHIRURGICAUX :

Quelles sont les interventions que vous avez déjà eues tout au long de votre vie :

ANTÉCÉDANTS MÉDICAUX :

Quelles sont les maladies notoires que vous avez déjà eues tout au long de votre vie ?

Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

Souffrez-vous d'une maladie chronique, laquelle ?

Souffrez-vous actuellement d'une maladie, laquelle ?

Souffrez-vous actuellement de trouble psychique, lequel ?

Prenez-vous des médicaments, lesquels ?

Etes vous allergique, à quoi ?
Etes-vous anxieux actuellement ? oui non
Etes-vous dépressif actuellement ? oui non
Fumez-vous ? oui non Combien de cigarettes /jours
Buvez-vous régulièrement de l'alcool ? oui non Quoi ? : Combien de verres /jours
Avez-vous tendance à saigner facilement (lorsque vous vous lavez les dents, chez le dentiste, en vous blessant) :
 oui non
Avez-vous eu des hémophiles dans votre famille :  oui non 

COMMENTAIRES OU QUESTIONS...

Taille : Poids : Tension artérielle :

Souhaitez-vous :

avoir simplement une réponse email

avoir une communication directe avec le médecin?
à quelle heure en soirée : à quel numéro :  
avoir un rendez-vous : oui non  quel(s) jour(s) :    quel mois :
avoir simplement une information complémentaire : par téléphone: oui non
par mail: oui non

N'oubliez pas de consulter les sites que nous avons sélectionnés :

http://www.verite-greffes-cheveux.com
 http://www.greffes-cheveux-fraudes.info/greffe_technique.php